Anigstein es ex Gerente de Comunicación y Participación Social del Programa REMEDIAR y actual Director Ejecutivo de la Región Sanitaria VII del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Participó de la creación e implementación de la política pública que garantizó el acceso gratuito a medicamentos esenciales en miles de Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) de todo el país y que se consolidó como una de las principales estrategias de fortalecimiento de la atención primaria en Argentina.
¿Cómo surgió el Programa Remediar y cuál fue el contexto de su creación?
Veníamos de una situación extremadamente crítica: la Crisis del 2001, signada por la devaluación, la inflación, la circulación de patacones y una desocupación creciente. La gente podía, eventualmente, acceder de forma gratuita a la consulta en los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) y los hospitales públicos, pero no podía comprar los medicamentos. Esto afectaba especialmente a los más pobres, ya que el 20% de los hogares más pobres (primer quintil de ingresos) de cada 10 pesos que empleaban en salud, 8 eran para la compra de medicamentos, lo que representaba el gasto más importante después de la comida. Todos estos factores hicieron que durante la primera mitad del 2002 se registrara un fuerte retroceso en los niveles de acceso a medicamentos en Argentina.
En el contexto de la crisis política y socioeconómica los laboratorios comenzaron a incrementar sus precios de forma cada vez más acelerada y lo hicieron por encima del incremento de los costos. Yo lo palpaba directamente: en ese momento era Secretario de Salud de un municipio y la crisis era tan profunda que no teníamos medicamentos para ofrecer a la gente
Por eso, me entusiasmó muchísimo cuando Federico Tobar me propuso, en febrero de 2002, incorporarme al equipo que debía elaborar un proyecto con objetivos claros: asegurar el acceso a medicamentos esenciales a la población sin cobertura de salud, fortalecer el modelo de Atención Primaria y promover políticas saludables con gestión participativa. Este proyecto, que luego se convertiría en el Programa Remediar, y la Ley de Genéricos (Ley 25.649), fueron las dos caras de una misma moneda para mejorar el acceso de la población a los medicamentos: una para el sector público mediante el acceso gratuito y otra para el mercado a través de la regulación de precios.
¿Cuál fue la lógica del diseño e implementación del programa?
Lo primero que se definió fue que la compra de los medicamentos se haría de forma centralizada por licitación para obtener los costos más bajos. Asimismo, se determinó que los medicamentos se distribuyeran solo y directamente en los Centros de Salud para fortalecer la Atención Primaria a la Salud (APS) y mejorar el acceso en el territorio, consolidando al CAPS como la puerta de entrada al sistema de salud.
Los medicamentos se distribuyeron en botiquines (cajas), inspirándose en la terminología que la OMS daba a los botiquines de emergencia, pero con una diferencia fundamental: no se calcularon por la población del área programática, sino por la cantidad de consultas efectivamente realizadas en cada CAPS. El objetivo era evitar el envío de medicación a servicios que no brindaban una atención adecuada, lo que generó una controversia inicial con la Organización de la Salud, que finalmente terminaron aceptando. Fue una decisión política de centralización de la compra y la logística para garantizar la entrega oportuna del botiquín en todos los CAPS del país.
Entre los años 2002 y 2004 se distribuyeron anualmente 144.000 botiquines en 5200 CAPS, y las consultas en el primer nivel se cuadruplicaron en 6 meses. Recuerdo que los primeros expertos en logística que consultamos nos advirtieron que el costo de distribución sería igual o superior al valor de cada botiquín. Sin embargo, no fue así: la licitación para contratar al operador logístico responsable del armado, impresión de formularios y recetarios, distribución y seguimiento, resultó ser menor al 5% del valor de los medicamentos.
¿Cómo se definió el sistema de compra y distribución de los medicamentos?
Para definir el contenido del botiquín no recurrimos a cálculos teóricos. Analizamos las patologías más frecuentes en la consulta ambulatoria de establecimientos públicos con sistemas de información digitalizados, análisis que fue validado por la Dirección de Estadísticas e Información en Salud.
Una vez identificadas las patologías causantes, se seleccionaron los medicamentos necesarios y la proporción de cada uno según su prevalencia. Se definieron 56 formas de presentación, según la clasificación de drogas por grupo terapéutico (ATC) y traducidas a Dosis Diarias Definidas (DDD). Se distinguieron tres grandes grupos terapéuticos: a) Antibacterianos y antiparasitarios. b) Suplementos vitamínicos. c) Medicamentos de uso crónico.
Se armaron los Esquemas Terapéuticos (basados en el modelo del Programa Materno Infantil y Nutrición de patologías trazadoras y sus tratamientos), ordenados alfabéticamente por enfermedades o problemas de salud frecuentes y con su respectiva codificación según la Clasificación Estadística de Problemas de Salud en Atención Primaria (CEPS-AP).
En paralelo, desde el Programa se apoyó a la Comisión Nacional para la terminación y publicación de la CEPS-AP (Ministerio de Salud de la Nación y OPS), la cual fue fundamental ante la vacancia que tenía la OMS en 2002 respecto al primer nivel de atención.
Para cada problema de salud, la clasificación contenía: a) Medidas de tratamiento generales. B) Medicamentos genéricos incluidos en el botiquín Remediar. C) Formas de presentación. D) Dosificación recomendada para niños y adultos.
Los botiquines se armaron con 300 tratamientos completos de acuerdo al esquema terapéutico. Venían en envases rotulados con el nombre genérico, el logo del Programa Remediar, la leyenda "prohibida su venta" y el nombre del laboratorio productor en un costado. Estaban preparados para atender la demanda mensual de una población de 1800 personas, con una tasa de 2 consultas/año en un CAPS que tuviera 20 horas semanales de atención médica.
Se había calculado, mediante búsqueda bibliográfica, que el porcentaje de prescripción era del 60% de las consultas, con un promedio de 1,6 medicamentos por receta, lo que resultaba que para 300 consultas se necesitaban 300 tratamientos. Asimismo, se definieron los instrumentos de registro para facilitar la prescripción a los profesionales y las planillas de control de stock.
¿Qué actores políticos, institucionales y sociales participaron en la implementación del Programa?
Se apostó por un modelo de sensibilización en cascada, capacitación en servicio, asesoramiento horizontal (intercambio entre equipos) y Jornadas Regionales.
Se llevaron a cabo 123 reuniones de sensibilización/capacitación en los primeros meses, donde una autoridad del Ministerio de cada provincia y de cada Municipio hacía la presentación del programa y nuestro equipo acompañando para aclarar las dudas; esto cumplía una doble función: la autoridad debía estudiar el proyecto para exponerlo y, a la vez, legitimaba la propuesta ante los equipos técnicos. Esto facilitó que el programa se pusiera en marcha en muy poco tiempo.
El modelo de participación se consolidó con el Consejo Asesor Intersectorial, integrado por entidades de la sociedad civil (Cáritas, Cruz Roja, Red Solidaria del Episcopado, Confederación Médica de la República Argentina, Confederación Farmacéutica Argentina), organismos internacionales (UNICEF, Organización Mundial de la Salud, Programa de Naciones Unidas) y otros ministerios. Se estableció, por primera vez, una red federal de monitoreo donde la sociedad civil y la Cruz Roja actuaron como "Auditores del Estado". Este acuerdo permitió que Cáritas fiscalizara la transparencia y la logística en la entrega de botiquines en los CAPS, garantizando ante la sociedad y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) que los medicamentos llegaran gratuitamente a la población vulnerable.
También se integraron los Consejos Consultivos Provinciales y Municipales del Ministerio de Trabajo, el Programa Jefas y Jefes de Hogar, y se implementaron Consejos Locales de Salud en algunos CAPS.
Por último, REMEDIAR incorporó una línea telefónica gratuita (0800) para consultas, reclamos o denuncias, un modelo muy innovador para la época montado sobre la estructura del de SIDA. Se sumaron la página Web, canales digitales y soporte técnico para la gestión de consultas y mantenimiento de bases de datos.
¿Hubo resistencias frente a su implementación?
Existieron tres tipos de fricciones, por un lado la política: en la primera reunión con los Ministros, estos cuestionaron la distribución directa a los CAPS, ya que querían recibir la medicación en sus propios depósitos para distribuirla ellos mismos. Una vez que aceptaron, criticaron la selección provisoria de medicamentos , una fricción más técnica por lo que se realizó entonces una Jornada Nacional con los responsables de medicamentos de todas las provincias y sus asesores. Lo llamativo fue que, aunque al inicio todos opinaban que la selección no era correcta, al final del plenario las conclusiones mantuvieron el esquema original. También tuvimos observaciones de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que finalmente solo cambió dos presentaciones, y del BID, que envió un grupo de expertos que no modificó nada.
Por último, la del mercado: Tuvimos resistencia de los laboratorios que se presentaron y cotizaron solo parcialmente con 21 productos en la primera licitación nacional y que se superó con la licitación Internacional posterior. A pesar de estos obstáculos iniciales, las licitaciones se concretaron y la distribución de botiquines se inició el 21 de octubre de 2002, marcando un tiempo récord de implementación.
¿Qué implica hoy el desmantelamiento del Programa REMEDIAR?
Hasta el año 2023, el Programa Remediar mantuvo una cobertura nacional significativa al atender a 8.100 CAPS en todo el país. Estos centros recibieron 143.652 botiquines anuales, que incluyeron hasta 79 presentaciones farmacológicas y garantizaron el acceso a medicamentos esenciales a una población beneficiaria de 19 millones de personas.
Sin embargo, entre 2023 y 2026 se registró una disminución del 50% en la distribución. Actualmente se ha definido la finalización total del programa: a partir de septiembre, solo se distribuirán 3 medicamentos.
Es imperativo considerar el costo de cada botiquín y el volumen de distribución histórico frente al impacto que este déficit tendrá en el bolsillo de la población, especialmente de los más pobres. Asimismo, esta situación traslada una pesada carga financiera a los presupuestos de municipios y provincias, que deberán intentar cubrir la falta de estos insumos básicos.
Finalmente, es fundamental advertir el impacto negativo que tendrá en el debilitamiento de la estrategia de APS, debido a la drástica disminución del acceso a medicamentos en el primer nivel de atención que representan los CAPS
¿Qué medidas impulsó la Provincia de Buenos Aires frente al recorte de las políticas nacionales de medicamentos?
Con el objetivo de morigerar el impacto del desmantelamiento de las políticas nacionales, el Gobierno de la Provincia de Buenos Aires ha puesto en marcha el Programa Medicamentos Bonaerenses. Esta iniciativa, enmarcada en el Plan Quinquenal de Salud 2023-2027, garantiza el acceso gratuito a 45 medicamentos fundamentales para el tratamiento de las patologías más prevalentes, como enfermedades cardiovasculares (Hipertensión Arterial e Insuficiencia Cardíaca), dislipemias, afecciones respiratorias (Asma y EPOC) e hipotiroidismo, entre otras. Mediante una inversión estratégica de $24.500 millones, la provincia suma 74 nuevas presentaciones a los 91 fármacos que ya se distribuyen a través de diversos programas bonaerenses, alcanzando de forma directa a los 135 municipios.
Este esfuerzo logístico y financiero no solo busca sostener la continuidad de los tratamientos en los centros de salud locales en un contexto económico adverso, sino que también marca el inicio de una nueva etapa en la política de soberanía sanitaria y acompañamiento territorial de la población.
El REMEDIAR no fue solo un programa de provisión de fármacos; fue la respuesta ética y política de un Estado que, en su hora más oscura, decidió que el acceso a la salud no podía ser un privilegio de mercado, sino un derecho humano garantizado en cada rincón del territorio.
En ese escenario, la Provincia de Buenos Aires implementó una estrategia sanitaria orientada a sostener la cobertura de tratamientos esenciales y amortiguar el impacto del retiro del Estado nacional sobre los sistemas locales, con el objetivo de continuar garantizando el derecho a la salud para todas y todos los bonaerenses.